原创：罗大伦 大伦书院
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今天我们开始聊李东垣最重要的方子，叫补中益气汤。这个方子应该说在整个中医理论里面非常非常重要。讲方剂学，你不可能不讲补中益气汤。走到中国任何一家药店，你说有没有补中益气丸，一定有。所以可见这个方有多重要。这个方子是李东垣在《脾胃论》的卷宗里面写的，他前面写了很多理论内容，理论内容没多讲，有机会跟大家来讲李东垣的理论，他的理论是很有意思的。我们这次主要是讲方子，我在医案后边，把方子给大家讲一讲。

实际上我们拿补中益气汤来一看，其实很有意思，里面有些耐人寻味的，为什么？是这样的，到底它治什么的？补中益气汤的主治范围，李东垣当时写的，和我们现在稍微有一点点差异，侧重点有点差异。为什么呢？李东垣当时写补中益气汤干吗的呢？他主要是去热的，去火的。大家一听，怎么可能呢？真是这样。他整个这一篇题目就是《饮食劳倦所伤始为热中论》，一开始是热中，中间身体是热的。那么这是怎么回事呢？我们跟大家聊一聊。这个补中益气汤，其实要聊起来内容太多太多了，我们就逮几个侧重点聊吧，一点点聊。

那么李东垣说，他说古代人，上古“至人”，就是得道高人，“穷于阴阳之化，究乎生死之际”，所以他体会大自然阴阳变化，顺应自然变化，所以身体特别好。古人著《内外经》，就是《内经》和《外经》。那么《内经》、《外经》的核心是什么？李东垣说全是“以胃气为本”，注重脾胃之气。脾胃之气在《内经》里面论述的，怎么在身体运行，怎么为我们身体提供正气，所以李东垣先讲这些。

接着讲，如果我们脾胃出问题会怎么样？“若饮食失节”，大家看到没有？脾胃出问题的，第一个原因是什么？是饮食失节，您没吃好。那么李东垣那个时代，他感受特别明显，为什么呢？他为什么写这个《脾胃论》，为什么写这个《内外伤辨惑论》？为什么呢？就是因为当时处的环境，当时元军，把大金国的国都给围上了，饿了好几个月，饿的不行了，都没饭吃，皇上都吃草根了，金朝的最后一个皇帝，金哀帝都吃草根了。

那么一旦解围了，有点吃的了，这一下子猛吃，把脾胃全伤掉了。所以这一下子死了很多人，就饿的，现在突然又一胀，把脾胃胀的。过去大家听评书听过，说围城饿了好几个月，结果一喝水全死了，为什么呢？脾胃受伤了。所以李东垣当年是目睹了这个过程，一下子死了上百万人，就是饿的，然后又吃东西，死了上百万人。现在有人说得鼠疫了，其实这个瘟疫是肯定有的，但是瘟疫并非那么重要，瘟疫应该有瘟疫的特征，都不是，他这些都没有这些特征的记载。

李东垣发现脾胃受伤是主要原因。所以李东垣特别重视这个脾胃，当年是饿的，饿完了，突然饱吃一顿，这一下子胀死了。所以李东垣说饮食失节，他所目睹的情况是比较极端的，人什么都吃不上，几个月靠吃草根活着，那是非常极端的。那么我们现在能遇到的呢？比如说饮食失节，你不吃早饭，这是饮食失节，中午使劲吃，晚上喝酒，这都是饮食失节。所以现在可能没有那么极端，但是大家记住，当年李东垣他们被围城，也就几个月的时间，现代人饮食紊乱，不止几个月，一下子可能几年，甚至十几年，几十年会这样。所以饮食失节是导致我们脾胃受伤，导致气血最重要的原因。这是第一。

所以李东垣上来就讲，“若饮食失节，寒温不适”，什么意思呢？就是寒热您没能调适，比如说您喝冰饮料，吃麻辣烫，天天吃烫的，这就是寒温不适。那么寒温不适，又是一个伤脾胃的重要原因。大家想对不对？我们每天要吃点温和的食物，应该没问题，但是难有人这么坚持。天一热点，马上冰镇的啤酒来了，冰饮上来了，冷饮上来了。热的烫的，麻辣烫，包括温度高的，包括药性是热的。麻辣烫天天吃的，有的女孩我看满脸大包吃的，还在那吃呢，一盆水煮鱼还抱在那吃呢。所以寒温不适，这是伤到脾胃的重要原因。这还包括外界的寒温不适，大冷天您穿的非常单薄，光着腿淌冰水去，旅游去，结果一样会伤到脾胃，所以这叫寒温不适，“则脾胃乃伤”，脾胃就伤了。

然后李东垣接着讲，“喜、怒、忧、恐，损耗元气”，什么意思？人家李东垣没讲七情，他就代表性的给你讲一下。什么意思？情绪的不调，情绪的郁闷会导致什么呢？就是你情绪不好，会导致损耗元气，伤你的正气，这也是脾胃受伤的重要原因，就是情绪问题。所以李东垣像这种大师上来直接把病因给你讲的特别清楚。我们现代人前面饮食失节，寒温不适都有，我敢说都有。接着情绪不好，那当然也都有了，我们比古人严重多了。

所以损耗元气。如果脾胃之气受伤，元气，就是正气不足，元气不足，会引起什么问题呢？李东垣这个下边论述，就讲了一个特别重要的事儿，这是李东垣特别重视的事儿。他讲的不是有火吗？气虚以后有火，他说是这样的，如果脾胃衰弱了，脾胃气虚了，元气不足了，会怎么样？会“心火独盛”，这个心火是“阴火”，“起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”。相火是什么呢？相火是“下焦包络之火，元气之贼也”。

这是李东垣的论述，后世很多人看不懂，这讲什么呢？讲的是这样的，给大家分析一下。如果脾胃气虚了，正常脾胃是升清降浊的，脾胃一虚了，脾胃气机会往下陷，叫气陷嘛，这个时候不能够升清降浊了。李东垣说什么呢？说心火独盛，这个后世有医家讲过的，黄元御一直讲这个理论，我们五脏是按照四季，一年四季这么分布于体内的，平时正常脾升清，胃降浊，脾胃有升降。那么李东垣这是他们理论的核心，脾胃升降。

那么脾气从左边往上升，肝随脾升，肝气也随着脾气往上升，胆随胃降，胆气随着胃气，从右边往下降。因为有了气机的升降，心在上边是肺，心代表夏天，心火在这燃烧，可是上边因为肺金，再往上一走，肺金代表秋天，像秋天一样气往下降。所以肺金带着心火从右边随着胆胃往下降，降到肾中。心火走到肾中，以济肾水，肾水就不寒了，这是正常的运行。然后肾水从左边往上，以济心火，心火就不热。如果脾胃不能升降，它升降功能减弱，它堵在这不能运转了，这个时候大家看，这个心火就不能往下降以济肾水了，所以心火在上边单独燃烧。所以上边怎么样？会非常热，甚至肺金都会受伤。所以当脾胃出问题了以后，脾胃虚弱，不能升降以后，心火会在上边单独燃烧。

所以李东垣说心火独盛，我们看确实符合这种生理状态、病理状态。那么有的时候朋友说，这个好像很难理解。为什么心火上面独盛，确实如此。比如说一个人脾胃功能非常弱，正气往下走，中气下陷。那么这个时候当你的正气不足的时候，实际上我跟大家讲，为什么上边会感觉热？是这样的，那么正常你正气足的，你心脏搏动一下，血液供应全身，这个力量就够了。但是如果你正气不足，实际上心脏搏动是无力的。这个时候搏动一下不够，血液没到全身，就要使劲的工作，加倍的工作。所以这个时候耗能会更多，它所产生的虚热也会更多。

我们是通俗来解释这个事儿，就好比汽车的机器，如果功率大的一下子完成任务了，可是它功率小怎么样？不断的运转，这个时候大家想，它是不是产生更多的热量？我们就用通俗的比方来形容，为什么心火独盛？为什么上边会热下边会凉？这个时候它脉搏跳的会更快，因为必须不断地工作。

所以他会喘，呼吸会加快，那么这个时候你测他脉搏，他脉搏跳的会快的，会更有力，因为要不断的努力工作。这个时候他上焦会觉得心烦，为什么？里边不断地不得安宁地在工作，所以李东垣后边讲了身热而烦，气高而喘，为什么喘？因为他上边必须要不断的加速呼吸，整个节律都快。所以我用通俗的讲法为什么叫心火独盛。

这个心火独盛，李东垣说，“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”，这是什么意思呢？李东垣这论述了，心火和肾的关系。因为我们的肾为水火之脏，有肾阴肾阳。那么肾阳是我们一身阳气的来源，包括我们的脾阳，包括我们的心火等等，都跟肾阳有关，他这个论述一下。“心不主令，相火代之”，然后他又说，“下焦包络之火，元气之贼也。

那么“火与元气不两立，一胜则一负。”这个话后世就不断地猜，这个是有疑点的。这个话到底是什么意思，后世不断地争论。这个相火大抵上我们总结有几种说法。一种说法是什么呢？就是这个相火，下焦肾阳，肾阳温煦，出现这个火是相火，所以相火是正常的，是我们身体正常机能的一部分，这是一种说法。

还有一种说法是什么呢？朱丹溪，他说相火是什么呢？他说你的性欲情欲一萌动，出来的虚火，这个叫相火。这个相火到后世张景岳那，张景岳干脆说是邪火。张景岳说的有点过分，他说你这个情欲淫欲一动，这个火，邪火，不是正常的火，这叫相火。

还有一种说法，脾气，如果脾湿太重了，脾胃之气往下边坠，下沉，那么它的湿气进入肾中，会引起下焦肾脏瘀滞，气机的不畅，导致湿热之火，这叫相火。

那么李东垣有时候说这个相火，他讲的是肾阳命门之火，他有的时候指的是那个。有的时候指的相火是什么呢？就是下焦湿热，是因为脾胃气虚，把湿气带入下焦肾中，引起的气机瘀滞，出现的虚火，这叫相火。

所以像这个里面，应该是脾胃气虚，湿气往下走，进入肾中，导致的湿热之火。所以这个应该是元气之贼。因为它会导致脏腑功能更加紊乱，正气更加不足，所以元气是贼，叫火与元气不两立，它跟元气势不两立。李东垣说的特别好玩，一胜则一负，就是你俩不可能一起胜，一定一个赢的一个输的，元气足了，那你下焦的相火，慢慢就没有了。如果你元气输了，相火越来越旺，你体内就会虚热。

所以李东垣在这段话里面出现了几个概念，心火，阴火，然后相火，我相信大家听的是一头雾水。跟您讲，甭说您一头雾水，很多后世专家，著名的医生看着也都晕，大家就在讲，到底是什么意思，到底李东垣在说什么？李东垣有时候确实容易让人引起误解。

这里面跟大家讲的是阴火这个概念非常重要，什么意思呢？他说的阴火，不是我们说的阴虚有热的概念。我们说阴虚有热，滋阴就行了。李东垣这一系列方子，都不是滋阴的，这个阴火是这样的，是因为脏腑功能的衰弱，脏腑功能本来正气足的，脏腑功能的衰弱，结果它要加倍的努力去工作，在这种状态下，会产生一种热症，它加倍工作，就是我刚才讲的发动机的概念，它不行了，功率不够，它拼命工作，结果它产生更多的热。这种因为功能不足而产生的热，这个时候不能用滋阴的方法去调理它，而是要加强它的功能，让它恢复，所以这是阴火的概念。

这个阴火这个词，就是李东垣给提出的。后世说提这个干吗呢？滋阴清热就完了嘛，不是的。这个滋阴还真不行，必须首先加强这个功能，然后你再配点清热的，再配点滋阴的才可以。所以这是这段话里面概念的核心。

那么有朋友问了，罗博士，您讲补中益气，您讲这么多这个干吗呢？一般人认为我们气虚，会导致什么？气虚就是怕冷，没劲，四肢倦怠，大便不成形，容易水肿，说话没有力气，总是头脑昏昏的等等，这是气虚的概念。但是李东垣当年立这个补中益气汤的时候，恰恰这些说的不多，他论述的是气虚另外一个方面的特征，这是我们之前很少讲过的。他说“气高而喘”，他脾胃虚弱的人，刚这个病的时候，什么样的特点？什么叫气高？就是他呼吸的更加剧烈一些，猛烈一些，气高而喘，说明他心肺功能弱，这个时候需要代偿，需要加倍的努力。所以气虚到一定程度，气往下陷的人，表现的一个症状是什么？是觉得总是要喘。

那么这种症状，被后世的张锡纯讲的很清楚，张锡纯论述过，到底是呼气费劲，还是吸气费劲。所以大家要记住，这个气虚，中气下陷，一个重要的症状是什么？是心肺功能的改变，这个大家一定要记住，这是对气虚症状的补充。当气虚严重到一定程度，气往下陷的时候，心肺觉得不舒服，要喘，要使劲喘气。

然后“身热而烦”，这个烦我们好理解，我们知道心火在上边单独燃烧，上热下寒，这个时候心脏跳动搏动产生热，所以他会心烦，我们可以理解的。但是身热，大家觉得很奇怪，为什么？因为我们知道气虚的人，一般都是怕冷，阳气不足怕冷，为什么身会热呢？是这样的，这个时候怕冷和身热同时出现，怕冷呢，后面李东垣讲到，皮肤不任风寒，风稍微一吹，就不行了，就怕冷了。这和后面理解的气虚是一致的。

为什么会身热呢？没被风寒吹到的时候，这样的人会觉得身体烦热，这个气虚的人，到一定程度了，身体会烦热，这个大家慢慢体会。为什么会如此呢？我讲的道理就是这样。就是因为身体正气不足，功能低下，这个时候需要拼命的工作，所以会产生虚耗的热量。那么这种热有的时候是自觉的，有的时候真的会低烧，我见过这样的患者就是低烧。

这个就是李东垣说的甘温除大热，他讲的补中益气为什么治热症呢？实际上这种气虚的人，气往下陷的人，也有很多人表现为身体总是觉得热，总是觉得燥热，这个时候是身体功能代偿性的反应，需要不断地加倍努力，这种努力效果还不好。但是产生一个副作用，是身体体表有热，这样的人“脉洪大而头痛”，头疼是什么？是因为上面太热了，心火在上边，脉洪大，是身体代偿性需要反应，需要加倍工作，所以脉显得很有劲，

李东垣说“或渴不止”，为什么渴呢？因为上边热，心火在上边单独燃烧会热。“皮肤不任风寒”，这个确实气虚，只要冷风一来，他立马比别人还怕冷。所以我们学习李东垣这段，大家说你讲这段干吗？这是李东垣补中益气汤的原文，他说为什么立补中益气汤？就是因为他发现这个热特别容易和感冒区分不清楚。那么感冒会发热，会发烧，那么气虚同样会引起这种感觉。所以很多朋友气虚到一定程度，总觉得自己感冒了，他真的感冒了吗？体温稍微有点改变，但是没感冒，你怎么清热解毒不起作用。

所以这是很多人的表现，所以我专门写篇文章，假性感冒，尤其是老年人，身体弱的人，总觉得自己又感冒了。这个实际上是内伤导致的，并不是真的感冒。气虚，中气下陷导致的。所以大家一定要分清楚，李东垣就是感慨，当时很多人分不清楚这个，就把假性感冒，虚弱导致的身体的虚热当做感冒了，结果散寒解表，里边加清热的方法治，越治越糟糕，把中气伤得更厉害，最终的病治不好。

所以李东垣就把这段给写出来，我立的补中益气汤是为了治这个的。那么现在我们谈补中益气汤都是中气不足，脾胃往下走，气陷，说话没劲，气往下走，四肢无力，倦怠等等，但是却对这种气虚引起的发热，感觉的虚热，感觉的燥热，我们表述的不够。而李东垣当时恰恰是因为这种燥热，这种虚热他立的这个方子。所以大家学习要体会一下，很多人气虚有虚热的表现，却错误的搞错了方向，去清热、去滋阴等等都是不对的。李东垣这讲的很清楚。

那么这个补中益气汤它这个方子怎么来治这个病呢？就是一定要扶正气，所以上来黄芪，这个黄芪，李东垣用的黄芪应该是生黄芪。后世大家往往用炙黄芪，李东垣对这个药物炮制特别讲究，这个药但凡怎么炮制，他后边一定写上，而他这个黄芪没写蜜制等等，我认为应该是生黄芪，原来最早的版本应该是生黄芪，但是现在补中益气的方子，我们做成药的时候，一般都用炙黄芪了。因为有效成分会更多一些，我们认为补虚，应该用炙黄芪，如果固表需要用生黄芪。

那么这个黄芪是李东垣的补气系列里面最常用的中药，这个是后世张锡纯也特别擅长的中药。甚至在他们心里面，这个黄芪的位置比人参都重要，黄芪是补气的一个大将。这个黄芪如果病的很严重，劳役，就是因为劳累导致热比较重的，要用一钱，要不然用五分，

然后配人参用三分去芦，有咳嗽的人要去掉，他写的很清楚。炙甘草用五分。那么黄芪、甘草、人参，以上三味是“除湿热、烦热之圣药”。大家一听就觉得有点晕，李东垣这是什么意思？说这三味药，不是补正气的吗？补中气的吗？怎么除湿热、烦热呢？您把正气补足了，把脾胃补足了，这个湿热才能去掉，那么烦热，是因为您功能虚性亢奋，就是功能不足，导致代偿性的虚性亢奋，导致的虚热，所以补这个气，把中气补足，脾胃之气补足了，这个热才能去掉。所以李东垣说的很有意思，他说这三味是除湿热、烦热之圣药。你看到没有，他着眼点是去虚热。

接着配当归，当归是和血脉的，你补气的同时我给你加点补血的。这个陈皮，就是橘皮，不去白，里面白的瓤别刮掉，用两分或三分，以导气，就是我帮你补的时候，我帮你把气通开。你别补进去壅在里面不行，壅滞以后，反而更盛热，所以帮你通开。那么陈皮又能益元气，必须配合补的这些甘药一起用。如果不用甘味药，你单用陈皮，反而不好，泻脾胃。

然后他配白术，白术干吗呢？“除胃中热，利腰脊间血”，这个白术是健脾，健脾以后，脾胃气足了，胃里面的虚热就去掉了。利腰脊间血，这是去掉湿气，腰脊腹部血液才能正常循环，因为你湿气在里面阻挡它运行。所以我们过去说白术能够利腰脊间血，这种白术一般是用生白术利腰脊间血，但是如果配到方子里面，大家可以用炒白术，

这几味药配好以后，又配什么呢？升麻、柴胡。升麻干吗呢？我讲过很多了，从张锡纯那个时候就讲，升麻是升阳明之气的，让脾胃之气往上走，让它回归本位。因为如果脾胃气虚以后，会下陷，不能托举，所以用升麻导阳明之气往上走。这个是“行春升之令”。就是你现在的格局不是春天的阳气旺盛格局，我让你进入春天格局，让你往上升。这个柴胡升少阳之气，升麻、柴胡也是张锡纯从李东垣学完以后擅长用的。升麻、柴胡配上桔梗，再配黄芪往上补。这个是跟李东垣学来的这一招。

那么李东垣这个方子很简单，升麻、柴胡，配上黄芪、人参、白术、甘草，加上点陈皮，加上点当归，我一边给你补脾胃之气，补中气，一边把这个气给你往上升，让你下陷之气回来。那么下陷之气回来以后，脾胃功能恢复了，正气元气恢复了，这个时候你的虚热的情况就会消失了，所以功能恢复正常，这是补中益气汤，当时立方的原意。

那么后边李东垣讲了很多这个方子的加减，就是碰到什么情况加一味什么药，加两味什么药，这个大家有机会，如果搞中医的朋友可以看一下。因为这里面非常重要，我们现在往往忽略了这些加减，就是看原方，实际上李东垣用药是非常精细的。它的每个方子后边给加减，都写的非常详细，这些加减的方法对于我们临床会有特别大的启发。

那么有朋友问我，您说李东垣的补中益气汤和后世张锡纯的升陷汤，它两者到底有什么区别？是这样的，张锡纯的升陷汤，从李东垣这学来的，他虽然讲的不多，但是从这学来是一定的。那么李东垣补中益气汤，我觉得更看重于整体，其中着眼点在脾胃，所以它有白术、陈皮调气等等，补在脾胃。脾胃的气恢复以后，给你提上来以后，身体整体功能会慢慢恢复。所以它的描述症状，往往是身体整体的，比如说身体发热，或者怕冷，描述了一部分上焦的症状，比如说喘、气高、心烦等等，描述了一部分。但是总体在考虑整体身体，所以他治疗的目标更长远，脾胃慢慢恢复了，身体才能恢复，更长远一些。虽然李东垣说，他说这个方子也不用多吃，他说治病，重的一般吃两次就好了，后边写着，“如伤之重者，不过两服而愈。”所以他也特别自信。这个方子总体是着眼于全体的。

那么张锡纯的升陷汤，主要着眼于在心肺功能，在上焦的心肺，这个更加精准。对于心肺有问题，引起全身其他症状的，他的着眼点，把心肺给调整好了，这个身体马上就恢复了。两者还是稍微有点区别的。如果真是心肺功能大气下陷，心肺功能出问题了，用张锡纯那个立竿见影，而且很快。用补中益气方向也是对的，但是效果没有这么快。如果你确实脾胃气虚，整体消化功能不好，整体的中气下陷了，那么这个时候用升陷汤，可能未必有长远的效果。你用补中益气慢慢调理，效果会更好。

所以补中益气到后世的应用特别多，像升陷汤，张锡纯讲完以后，好像现在人用的并不多。我讲完以后，很多患者，说天哪，原来是这个问题，一用好了。为什么？说明到了医院去，医生并没有想它是升陷汤的问题，所以用的并不多。而补中益气却影响深远，甚至到明代薛立斋，太医院的院长治病就是这几个方子，补中益气、逍遥丸、六味地黄丸、金匮肾气丸，就这几个方子，来回给大家治病，他治的病例非常多。像我经常推崇的医林状元龚廷贤治疗鲁王妃的病，用的也是补中益气，也是这个思路，效果也特别好。所以后世补中益气，这应该是名方中的名方，用的非常多。

那么对于整体脾胃虚弱导致的气机下陷，中气下陷引起的各种病症，效果都非常好，应用的非常广泛。甚至我曾经讲过，我遇到一位儿科大家，是我们臣字门的家里的掌门，孙老先生在江苏的仪征，我向他请教，小儿感冒过后，您用什么来善后的？老先生讲，一般情况下，小孩外感过后，正气都不足，我让他服用三四天的补中益气。您看到没有？补中益气用的非常广泛。老先生就想到，我把你脾胃功能恢复正常，这样您就不再感冒了。否则的话，身体虚弱，过两天又感冒了，这个不行。

所以大家看应用的非常广泛，所以这个补中益气，补中益气汤或者补中益气丸这个内容是非常丰富的，有机会给大家讲讲临床中在各个疾病调理中的应用，大家懂得这个机理以后，我觉得大家对这个方的理解会更深刻的，会有更多想法的。