文章来源：李鸿政\Dr家庭医学
原文：https://mp.weixin.qq.com/s/EXuQ44e127X6Setnf6ojYQ
大家好，我是李医生。
我每天都会收到很多朋友的私信，其中很多朋友会问到一个类似的问题：被猫咬了（家里的或者流浪猫），要不要打狂犬病疫苗？会不会发病？发病率有多高？
问的人多了，我觉得这的确是个问题，应该跟大家一起学习探讨。
1、猫会不会传播狂犬病病毒？
这是第一个问题。
答案是会。2016年出版的《狂犬病预防控制技术指南》明确指出：狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。全球范围内（全球，不是我们中国），99%的人间狂犬病是由犬引起。99%这个数据并非随口一说，有资料为证：Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399。
有兴趣的读者可以进一步阅读文献原文。
再提一句，目前的研究表明啮齿类（尤其是小型啮齿类，比如花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、仓鼠等）和兔形目（家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据，所以大家被鼠类、兔子咬到时，大可不必担心狂犬病，也没有必要去接种狂犬病疫苗。
好，回到猫这里。
2016版《狂犬病预防控制技术指南》指出：我们国家狂犬病病例主要是犬伤所致，占90%以上，其次为猫，占5%左右，其他动物包括马、松鼠（这里有歧义，指南原文前后矛盾，我也贴出来让大家看，到底松鼠会不会传播狂犬病病毒）、蝙蝠、猴和獾等。
以“猫咬伤 狂犬病”为关键词，在CNKI上搜索相关文献，会看到：
会看到猫咬伤导致狂犬病的例子还是有的，但不算很多，远远没有狂犬导致的多。
我专门查了资料库（中国疾病预防控制中心官网），2019年我们国家法定传染病报告显示狂犬病一共290例，2020年一共202例，2021年一共157例.......近十年来，几乎每年发病例都在下降，2022年还没过完，我能查到的数据显示，2022年上半年（1-6月份）一共是58例狂犬病，当然，这些都是登记上报的例数，可能还有少数没有去医院就诊也没有登记的，但总体来说，我们国家狂犬病发病例逐年下降，估计未来几年发病例数都会在100以内。
（国家疾控中心官网里面有“法定传染病报告”，可以查数据）
官网没办法查询到每一个病例的具体信息，所以没办法知道传播病毒的是狗还是猫，但从指南提供的发病概率（5%左右）大致推测，这几年每年会有10例左右猫咬伤导致的狂犬病。但能查到的病例，基本都是年代较远的了，我没有查到最近10年有猫咬伤导致狂犬病病例，最早能查到的是2009年的一个病例：
病历资料：7岁男性患儿，马里共和国马尔格拉市人，因“恐水、孔风、失语、发热伴烦躁不安4天”收入永康市妇幼保健院，一个月前患儿左小腿曾被加重饲养的猫咬伤，半月前猫已经死亡，患儿被咬伤后未注射狂犬疫苗。患儿入院后第四天因呼吸循环衰竭死亡。
这个病例的患儿不是中国人，而是外国人（马里共和国，西非一个国家），来到了中国，就诊医院是浙江一个医院。伤人动物是猫，更要命的是，猫咬人后不久就死掉了，却没有引起重视，如果他们警惕狂犬病，并且懂10日观察法（观察伤人动物10天，如果10天内动物没死，那就不会有狂犬病，如果动物死了，赶紧打疫苗，最好最规范的是边观察边打疫苗），患儿可能就不会发生狂犬病了。
更早一个病例是2006年的：
病历资料：15岁男性患者，初中生，因“右手背疼痛、麻木、精神差2天”入贵州省长顺人民医院，患者家里养了一只宠物猫，4个月前辈猫抓伤右手背，伤后3天自动痊愈，但猫在1周后死亡。自认为家养的猫没有引起重视。入院后患者全身紧迫、抽搐、惊恐不安，当晚出现怕光、恐水恐风等症状，根据症状病史诊断狂犬病，家属放弃治疗，回家路上死亡。
这个病例潜伏期也有4个月，如果当初家里人看到猫不久后死了，起警惕之心，尽早接种狂犬病疫苗，病人也不至于发病死亡了。所以，十日观察法还是很重要的。
2、十日观察法可靠么？
相信很多人都听说过10日观察法这个东西。被猫狗咬了后，可以边打疫苗，边观察（绝对不是先观察10天再决定是否处置），如果咬人的猫狗10日后还没死掉，说明它不带病毒，被咬者自然也不会狂犬病，那么接下来的疫苗都可以不打了，不用害怕。
为什么是10日观察？因为病毒会先侵犯大脑，再进入唾液腺，一旦唾液腺有病毒，说明大脑已经被感染，而大脑一旦被感染，基本上5天以内就会死亡，最迟不超过10天，所以说观察咬伤人的动物10天，如果它10天还没死掉，就说明它的大脑没被感染，唾液腺就更加不可能有病毒，被咬者也就不会发病。这已经是被反复多次验证的科学事实了。
WHO于2005年在《狂犬病专家磋商会首篇报告》就提出了10日观察法这一概念。后续十几二十年一直非常坚持10日观察法的科学正确性。
但在国内，10日观察法迟迟未能登上权威教材。其实很早以前，学术界多数人都是认同10日观察法的，但因为中国大多数狗都没有接种疫苗，而且咬人的狗很多都不是家养狗，大家认为要观察它10天会面临很多困难，谁来抓狗？谁来观察？万一过了10天出事了谁来负责？问题很多，所以虽然理论是正确的，但一直没有执行下去。
2018年最新版本的《传染病学》关于狂犬病的介绍当中，都没有提到10日观察法，更早以前的教科书当然也没有提到这个说法。
我能找到最早出现10日观察法的文件是2016年出版的《狂犬病预防控制技术指南》，该指南说：WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但同时也明确指出“10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史”。
不管如何，中国指南第一次把10日观察法写进去，就是一个很大的进步。
综上所述，如果你以前从来没有接种过狂犬病疫苗，这次被狗猫咬了，第一时间应清洗伤口，然后按照接种流程注射疫苗（如果你能确定你家的狗是健康的，你可以不接种），同时观察那只咬人的狗或者猫（如果是家养狗猫，能被观察10日），如果10日后狗还在，说明他是健康的，那么接下来的2针就可以不打了。这就是所谓的边打疫苗边观察狗。
所以，十日观察法是科学有效的，这也不是我说的，是当前科学证据研究、国际权威指南文件说的，我学来的，跟大家分享。
3、被猫咬了，怎么办？
因为猫有可能传播狂犬病病毒，所以被猫抓伤咬伤还是要小心一些，但也不用过度恐惧。
只有是发病（狂犬病）的猫才会可能把病毒传染给你，正常的猫是不会感染人的，所以被正常猫抓伤咬伤肯定不会有狂犬病。问题是，我们怎么判断这只猫是不是正常猫呢？
通常来说，典型的患有狂犬病的猫肯定是躁狂的、兴奋的、到处找东西咬的，被这种一眼就能看到有病的猫咬了我们不能大意，必须尽早接种狂犬病疫苗。但问题是有些发病的猫不一定会这么典型，可能猫仅仅表现出来疲乏、死气沉沉等，这时候我们可能联想不到狂犬病，容易掉以轻心。
要不要打疫苗，取决于两个因素：伤口严重程度、既往是否全程打过疫苗。
我们参考2018年发布的《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）》来解释：按照暴露（被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否为狂犬的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处等等称之为暴露）性质和严重程度把暴露分为三级：
上述表格讲的是首次暴露，就是第一次被猫狗咬了怎么处置，为了安全着想，应该按照伤口等级来做，该打疫苗的不要含糊，毕竟第一次被咬，打了安心很多。
但如果你能确定咬你的猫是正常猫，那当然可以不打疫苗。比如说你家的猫一直是在家里圈养，从来没有外出过，一直都挺正常，那可以确定它是正常猫，这时候被它咬了是不需要注射疫苗的。观察它十日，十日内猫还健在，那就可以把心放肚子里了，再次验证这是正常猫。
但如果咬伤你的是流浪猫，也没办法对它进行观察十日，最保险的办法当然就是按照上述表格来处理，该打疫苗就打疫苗，该用免疫球蛋白就用，我相信不打疫苗也99%是安全的，但因为狂犬病发病率死亡率100%，所以还是会担忧。
好，上述是针对首次暴露、第一次被猫狗咬伤的做法。
那如果是第二次被猫狗咬伤抓伤了呢？
这就是所谓的再次暴露。
2018年北京市那个指南指出：全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到一年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1针疫苗；1-3年内再次暴露者，应与0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当再次全程接种疫苗。另外，曾经全程免疫者，再次暴露无需使用免疫球蛋白。
简单说，如果你以前被咬过并且已经打过疫苗（全程接种，5针法或者4针法），那么当你再次被咬时，要不要重新打疫苗、怎么打疫苗，就如上安排。并不需要一股脑的全部再次打5针或者4针，不按照上述建议来做的肯定属于疫苗浪费，无奈的是，现实中不按上述操作的比比皆是，医生也不会问你是不是曾经打过全程疫苗，直接上来就缴费打5针，这肯定是不恰当的，应该被改正，但这不属于李医生能力的范畴了，我只能做做科普，分享学习到的知识，政策的东西管不上。
当然，也不能全怪医生，毕竟被咬了多久、是不是真的曾经全程打了疫苗，有时候患者本人也是搞不清楚的，说话可能颠三倒四，医生自然不敢不给你打疫苗。但即便如此，仍然不能掩盖疫苗严重滥用的现状。
关于免疫球蛋白的使用，指南明确讲了，只要曾经全程打过疫苗，那么以后被咬就无需再打免疫球蛋白了，被咬多少次都不需要，永远不需要。
总的来说，被猫咬了的风险比被狗咬要小很多，基于现在全国一年也就一百多例、未来可能一百例以下的狂犬病病例，其中猫占据少于5%，那这个概率还是很低的，大家不要太过恐惧，尤其是已经注射过全程疫苗的，更加不要慌张。
再说一个小见解，我个人认为猫占据了5%左右狂犬病的说法还是偏于激进了，这个数据在以往或许是有的，但现在可能性不高，为什么？因为猫咬伤导致狂犬病的文献报道太少，尤其是最近10年，我没有查询到相关病例报道（国内），会不会有相关病例但人家不报道呢？可能性不高，毕竟猫咬伤导致狂犬病是少见、罕见的，医生一旦遇上一例，必定很想写论文发表的，相关论文少，只能说遇见得少。个人见解，不一定正确。
综上，希望能帮助到大家。